患者，女，54岁，初诊；2020年11月05日。

主诉：反复腰部疼痛1年余。现病史：惠者1年前因劳累后出现腰部疼痛，以酸痛为主，受凉后加重，不能久坐，经休息、热敷后疼痛稍缓解，自觉疲倦、乏力感，阴雨天时症状加重，平素畏寒，无晨起加重感，无双下肢麻木，形体偏胖，食欲不振，时感腹胀，二便调，夜寐可，舌淡苔白腻，脉沉缓。辅助检查示∶血常规、肝功能、肾功能、风湿全项、红细胞沉降率均未见异常；腰椎正侧位片：腰椎退行性变，CT：L3-L4椎间盘突出。西医诊断：腰椎间盘突出症（L3/4）。中医诊断：腰痛病（寒湿证）。治以：散寒止痛，化痰除湿。方以五积散加减治疗。

方药组成∶

麻黄6 g^（先煎）         川芎10 g       茯苓15 g，        当归10 g

肉桂6g          白芍15 g       法半夏10g         陈皮10 g

防风6g          苍术10 g       桔梗8g            白芷10 g

桑寄生10 g      厚朴10 g        干姜6g           炙甘草10g

6剂，每日1 剂，水煎，分两次温服。嘱患者避风寒，忌食生冷刺激食物。

二诊（2020 年 11 月12 日）。患者腰痛较前缓解，但遇寒后仍有隐痛感，食欲欠佳，腹胀，无腹痛，夜寐可，二便调，舌淡红苔白，脉沉缓。上方去麻黄，加神曲 10 g。6剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

三诊（2020 年 11 月19日）。患者偶有腰痛，畏寒症状较前好转，食欲可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉。继续予以上方 6剂巩固治疗，嘱患者注意休息，避免劳累，避风寒，畅情志，慎食生冷刺激食物，适度运动，不适随诊。

按语：《素问·脉要精微论》云：“腰着，肾之府，转摇不能，肾将疲也。”提示腰痛的病位在肾。该患者因劳累后引起腰痛，平素畏寒，乃寒湿入侵，留于腰部，致经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛。《景岳全书·腰痛》：“遇阴雨天或久坐而重者，湿也;遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也。”苏寅老师认为患者病情较长，寒湿之邪易伤肾之阳气，肾阳不足，温煦失司，寒邪外袭，致经络不通，不通则痛，用五积散散寒祛湿止痛。五积散出自《仙授理伤续断秘方》，又名“催生汤”、“异功五积散”、“熟料五积散”，后被《太平惠民和剂局方》收录，原方由麻黄、白芷、当归，川芎，芍药、茯苓、陈皮，半夏、肉桂、枳壳、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草 15 味药物组成，具有解表温里、顺气化痰、活血消癥等作用。《医方集解》云：“为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也，一方统治多病，唯活法者变而通之。”五积散整体药性偏于辛温发散，为推陈致新而设，非为纯虚证而设，祛在里之寒，兴温外之卫。然表里寒热，全赖营卫气血流通，故以诸血药续其营血，以气药调营卫，又以温中燥湿于其中，则气血和利，筋节舒展，无寒湿痰积之渐，有暖阳温营之续。方中麻黄、桂枝宣卫散寒；肉桂、当归、川芎、芍药和血养营；陈皮、茯芩、桔梗、积壳理气；干差、半夏，苍术、厚朴燥湿化痰。全方驭气血，温阳气，和卫气，祛寒湿。故本方为实证夹虚而设，纯虚之人忌之，有火之人绝之，而湿痰有寒之人最宜之。本方又名异功五积散，是以异功散上逐五积，清·张璐《伤寒绪论》言：“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷;又合桂枝、麻黄，但少杏仁，故兼治外感寒邪;加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药……桂、苓、甘、术换苍术以涤饮散邪，使饮半从表散;内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮乃从小便而驱之。古人以消食必先涤饮，发散必用辛温，此虽类集十余方而不嫌繁杂者，得辛温散邪之大旨也。”《医方集解》云：“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积，故名五积。”五积散以散寒解表为主，主治寒积。